月: 2023年3月

下記フォームに必要事項を入力して申し込みをお願いいたします。

なお、*は入力必須項目となります。

姓*

名*

姓(フリガナ)*

名(フリガナ)*

所属

電話番号* - -

E-mailアドレス*

申し込み区分* 正会員（水化学部会員） 正会員（水化学部会員以外） 学生会員（水化学部会員） 学生会員（水化学部会員以外） 一般

会員番号（日本原子力学会員の方は入力をお願いします）

参加予定、ポスター発表の予定、見学会への参加希望について選択してください。なお、見学会につきましては参加希望者が定員を超えた場合には、抽選とさせていただきますので予めご了承願います。

8月2日(水)* 参加 不参加

ポスター発表* 有 無

交流会* 参加 不参加

8月3日(木)* 参加 不参加

8月4日(金)*（見学会） 参加希望 参加希望なし

ポスター発表の希望者はタイトルと数行程度の発表内容をご記入ください。また、その他の連絡事項などがございましたら入力をお願いします。

個人情報の取り扱いについて

本申し込みに入力いただいた個人情報は、2023年サマーセミナーの運営にのみ使用し、セミナー終了後には廃棄いたします。なお、氏名と所属に関しては参加者リストに必ず掲載し、参加者に配布させていただきます。連絡先の電話番号とEメールアドレスの掲載可否については、以下のチェックボックスによりお知らせください。

個人情報の取り扱い* 承諾

電話番号の掲載* 掲載可 掲載不可

Eメールの掲載* 掲載可 掲載不可